1.2. Sistemas de detección precoz del cáncer colorrectal. Screening de pacientes. Capítulo 1 Ostomías y pacientes portadores de una ostomía. #LibroBlancoDeLaOstomía

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Capítulo 1 Ostomías y pacientes portadores de una ostomía. #LibroBlancoDeLaOstomía

1.2. Sistemas de detección precoz del cáncer colorrectal. Screening de pacientes

En España, se estima que el cáncer colorrectal tiene una incidencia de 34.331 casos, ocupando el primer lugar entre los tumores más frecuentes. A nivel mundial, es el cuarto tumor responsable del mayor número de falle-cimientos, causando cerca de 700.000 fallecimientos al año26.

El pronóstico del cáncer colorrectal depende fundamentalmente de su es-tadio en el momento del diagnóstico por lo que su detección en fases pre-coces se asocia a una elevada probabilidad de curación. Sin embargo, en la actualidad más del 40% de los casos se diagnostican en estadios avanzados, con presencia de diseminación linfática regional o metástasis en otros órganos. La principal causa de su diagnóstico tardío es que no produce síntomas o éstos pueden confundirse con facilidad con otros tras-tornos intestinales benignos de importancia menor.

Pese a estos datos tan alarmantes, el cáncer de colon es un tumor que se puede curar en el 90% de los casos si se detecta en estadios precoces o en forma de lesiones premalignas, y esto solo se puede lograr implantado un programa de cribado poblacional en toda España.

Los estudios científicos indican que un sencillo análisis de heces, que puede realizarse en el propio domicilio, permite alertar sobre la necesidad de realizar una colonoscopia. En una minoría de las personas con test positivo, esta exploración detecta cánceres en estadios precoces antes de que aparezcan los síntomas. En la mayor parte de los casos se diagnostican pólipos benignos, cuya resección disminuye de forma considerable el riesgo de cáncer en el futuro.

En el documento sobre la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud27, editado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
se pone de manifiesto que los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia del cribado colorrectal mediante el test de sangre oculta en heces
muestran reducciones de mortalidad por este tumor. Esta reducción fue consistente en cuatro ensayos controlados: Minnesota, Nottingham, Funen y Goteborg; variando entre un 15 y un 33%, Sankila et al., 200028, Avalia-t: Evaluación de la eficacia y efectividad del cribado poblacional del cáncer
colorrectal.29, 2003, Walsh et al., 200330 y Hewitson et al., 200831. En base a la evidencia encontrada, la estrategia mejor avalada para la realización
de un cribado poblacional sería la del test de sangre oculta en heces (Avalia-t: Evaluación de la eficacia y efectividad del cribado poblacional del
cáncer colorrectal., 200329), (Launoy et al. 200532), (Guittet et al., 200633), (Fraser et al., 200634). Sin embargo, su sensibilidad es limitada, ya que no
supera el 50% siendo su valor predictivo bajo (10-18% para el diagnóstico de cáncer y 21-38% para el diagnóstico de adenomas mayores de 10mm).

En la mayoría de los casos el cáncer de colon se puede curar si se detecta precozmente

Actualmente, el 40% de los casos se diagnostican en estadios avanzados

 Prevenir es mejor  que curar

Tal y como hemos puesto de manifiesto anteriormente, un test de sangre oculta en heces positivo podría complementarse con una colonoscopia, como prueba para la confirmación diagnóstica. Esta prueba tiene cierta complejidad, ya que exige gran cantidad de recursos y conlleva un riesgo asociado de complicaciones a tener en cuenta.

Otras pruebas diagnósticas son la sigmoidoscopia flexible, la colonoscopia con diferente periodicidad de aplicación o la colonoscopia virtual. Sin em-bargo, por el momento no se pueden recomendar como técnica de cribado. Distintos organismos35 están recomendando activamente la puesta en marcha del cribado, a través de la detección de sangre oculta en heces con carácter bienal, situando el rango de edad entre los 50 y 69 años.

No obstante, debemos tener en cuenta que un programa de cribado pobla-cional para el cáncer colorrectal es un proyecto complejo que necesita de estudios evaluativos acerca de la adecuación de su puesta en marcha y de una importante labor organizativa para su implementación.

Uno de los principales problemas en cualquier programa de cribado es conseguir que la población objetivo participe en el mismo, siendo esencial una aceptación elevada para asegurar el beneficio en términos de coste-efectividad.

Los resultados obtenidos hasta ahora en ensayos clínicos no tienen por qué traducirse en garantía de efectividad de un determinado programa poblacional si no se consigue, entre otros factores, una alta participación.

Los individuos/familias con riesgo de síndrome de predisposición hereditaria al cáncer colorrectal pueden beneficiarse del consejo genético y de estrategias preventivas por lo que sería necesario su identificación.

En la actualidad, en nuestro país, todas las comunidades autónomas tienen implantados programas de cribado, con la realización del test de sangre oculta en heces (SOH). No obstante, solo el 14% de la población española en edad de riesgo (entre 50 y 69 años), tiene acceso a un programa de cri-bado poblacional36.

En el siguiente gráfico podremos observar la evolución de implantación de los programas de cribado del cáncer colorrectal en España:

Prueba para el cribado de cáncer colorrectal (CCR)

EVOLUCIÓN DE LA IMPLANTACIÓN PROGRAMAS DE CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL en ESPAÑA.

 

 

 

 

 

 

Una buena implantación del programa de cribado del cáncer colorrectal podría salvar cientos de vidas

Se trata de un programa dirigido a todas las personas asintomáticas de edad comprendida entre los 50 y 69 años (población diana). Mediante una invitación individual, se ofrece participar en la prueba de detección de sangre oculta en heces de tipo inmunológico cuantitativo.

En caso de que la prueba sea positiva, se le explica a la persona la conveniencia de realizar una colonoscopia con sedación cuyo objetivo es identi-ficar lesiones premalignas o malignas en fase precoz. Si la prueba es negativa se le comunica el resultado y se vuelve a invitar a las personas a los dos años (prueba de carácter bienal).

Quedan excluidas del programa de cribado todas aquellas personas que tienen antecedentes de enfermedades colorrectales o antecedentes familiares de alto riesgo, que requieren un seguimiento específico por su médico de atención primaria y/o gastroenterólogo. También aquellas personas a las que se les haya efectuado una colonoscopia en los últimos 5 años con re-sultado normal.

Resultados finales del programa de cribado de CCR

La actuación al finalizar el episodio de cribado, según los resultados, es la siguiente:

  • No participantes: nueva invitación a los 2 años, siempre que cumpla los criterios de inclusión.
  • Participantes con resultado SOH negativo: nueva invitación a los 2 años, si cumple los criterios de inclusión.
  • Participantes con resultado SOH positivo: según el resultado de la colonoscopia se recomendará:
    • Normal: reincorporación al programa con SOH a los 10 años, si cumple los criterios de inclusión.
    • Pacientes con pólipos: Una vez resecados endoscópicamente, se establecerá una estrategia de vigilancia específica en función del riesgo que presenta el pólipo resecado. Se le explica al pa-ciente, y la vigilancia la realizará su médico de familia y/o médico especialista.
  • Pacientes con cáncer invasivo: se derivan los pacientes al circuito de atención rápida propia de cada centro para instaurar el trata-miento específico de manera precoz.

Para realizar el proceso de cribado, es imprescindible la implicación y coordinación de todos los profesionales que forman parte del proceso:

  • Equipos de atención primaria: asesoran a la población con informa-ción y consejos durante las distintas fases del proceso. Efectúan el seguimiento de las personas participantes en el cribado, de manera coordinada con la atención especializada.
  • Farmacias: de manera voluntaria recogen las cartas de invitación y registran la participación. Dan instrucciones para que se realice una recogida correcta de la muestra.
  • Equipos de atención especializada: están integrados en los hospi-tales de referencia que efectúan las colonoscopias y realizan el segui-miento posterior conjuntamente con la atención primaria.

Según el estudio realizado por los miembros del Grupo COF hemos podido constatar la situación en diferentes zonas de España:

Andalucía

En el año 2010, la Consejería de Salud de Andalucía impulsó el programa de cribado del cáncer de colon, iniciando su extensión a todos los centros de salud y hospitales del Sistema Sanitario Público de

Andalucía. Es-taba previsto que en cinco años se pudiera abarcar, de forma progresiva, al 100% de la población de riesgo. Durante el primer semestre de 2010, se habilitó el programa en 40 ce

ntros de salud y siete hospitales de referencia: Hospital Puerta del Mar en Cádiz, Hospital de Linares en Jaén, Hospital Virgen del Rocío y Hospital de Valme en Sevilla, Hospital Virgen de las Nieves en Granada, Hospital Infanta Cristina en Huelva, y Hospital Costa del Sol en Málaga, estimando que unas 8.000 personas tuvieron acceso a la prueba de SOH.

Es imprescindible la implicación y coordinación de todos los profesionales que forman parte del proceso: equipos de atención primaria, especializadas y farmacias

Andalucía: objetivo abarcar en 5 años al 100% de la población riesgo

 Asturias

En Asturias, cerca de 20.000 personas entre 50 y 69 años han sido invitados a participar en el programa de cribado de cáncer de colon en el año 2016.

Se han llevado a cabo unas 2.200 pruebas de SOH, 7,5% de ellas con resultados positivos. Las colonoscopias realizadas posteriormente confirmaron que en un 58% de casos había lesiones precancerosas y en cinco supuestos el diagnóstico fue de neoplasia colorrectal. Aquellos que precisaron cirugía fueron intervenidos de forma preferente.

Asturias: menos del 10% de la población de riesgo participa en el programa

 

 

Cantabria

En 2008, Cantabria fue la cuarta Comunidad Autónoma en implantar un programa de cribado del cáncer colorrectal tras Cataluña, Valencia y Murcia. En enero de 2010, se inició la extensión del programa a toda la Comunidad Autónoma finalizándolo en febrero de 2011.

En un estudio sobre los resultados iniciales del cribado en Cantabria, se pudo poner de manifiesto los siguientes resultados: en el periodo de estudio, entre 2008 y 2010, estaban cubiertas por el programa 35.005 personas (37,8 % de la población diana). De las 7.406 invitadas, participaron 2.384 lo que supone un 32,1%. Fueron detectados con un carcinoma in situ, 2 invasivos y 43 adenomas de alto riesgo38.

Cantabria: sólo un 32% de la población de riesgo participa en el programa

 

 

Castilla y León

En Castilla y León se está implementado un programa de detección precoz del cáncer de colon en el que los pacientes proceden generalmente de un sistema de screening realizado en Atención Primaria y dirigido a personas entre 50 y 69 años a través de la prueba de sangre oculta en heces.

Si el resultado de la prueba es negativo, es decir, no se encuentran indicios de sangre en las heces, se repetirá la prueba a los dos años. Y si el re-sultado es positivo, se ofrece la realización de una colonoscopia para un examen colorrectal más completo.

Castilla – La Mancha

En Castilla La Mancha el programa de cribado de cáncer de colon se implantó en toda la comunidad autónoma en el mes de julio del año 2016, pudiendo detectar 423 tumores malignos en fases precoces39.

La población diana del programa, para esta comunidad autónoma es de 480.357 personas: hombres y mujeres de entre 50 y 69 años. Hasta el mes de enero de 2018 se habían invitado a participar a 252.582, lo que supone el 52,6% de la cobertura del programa en ese momento. Más del 92% de los usuarios invitados no había rechazado el cribado y en los 80.839 test válidos se registró un porcentaje de positividad del 8,5%. Asimismo, hasta la fecha señalada, se habían realizado un total de 6.169 colonoscopias y en el 53,7% se detectó alguna lesión adenomatosa o cancerosa. En total, se han llegado a detectar 423 cánceres de colon en fases precoces.

 

Castilla-La Mancha: 423 cánceres detectados por el programa de CCR

 

Cataluña

El Instituto Catalán de Oncología (ICO) inició en el año 2000 y de forma pionera en todo el estado español, un programa piloto de detección precoz de cáncer de colon y recto, comenzando por la ciudad de L’Hospitalet. En 2004 se hizo una prueba piloto en el Hospital de Vilafranca del Penedès y, posteriormente, en 2007, se amplió a todo el Alto Penedès, siendo la primera vez que se extendía a una zona no urbana. En el año 2016 se instauró en todos los territorios de Cataluña.

En Cataluña cada año se diagnostican 5.000 casos nuevos de cáncer de colon y recto. Aproximadamente, unos 13.000 hombres y 14.000 mujeres conviven con un diagnóstico de cáncer colorrectal en Cataluña. Actualmente, se ha convertido en la segunda causa de muerte por cáncer en Cataluña, tanto en hombres como en mujeres, con unas 2.000 defunciones al año. Así pues, la supervivencia a los cinco años se sitúa por encima del 55%.

Como ejemplo de los resultados de la implementación del programa, en Barcelona40, entre enero de 2012 y diciembre de 2013, se llevó a cabo la segunda ronda del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto, en el que participaron un total de 81.777 personas (para una pobla-ción diana de 185.336 personas), alcanzando una tasa de participación del 48%. En un 5,2% de los participantes, la prueba se SOH resultó positiva y, tras la realización de 3.599 colonoscopias, se detectaron un total de 165 cánceres, 1.234 adenomas de alto riesgo y 696 de bajo riesgo.

Extremadura

El Servicio Extremeño de Salud (SES) inició en mayo de 2016 el programa de cribado de cáncer colorrectal para Extremadura, dirigido inicialmente a los 60.000 extremeños que en aquel entonces tenían entre 60 y 64 años.

Cataluña: primera comunidad en iniciar en el año 2000 el programa de detección precoz de cáncer de colon

 

Extremadura: en el 2016 inició el programa de CCR

Madrid: se realiza el cribado de CCR a través de Prevecolon

La primera fase del programa se desarrollará en dos años, hasta 2018, esti-mando realizar unas 2.000 colonoscopias. En mayo de 2018 se espera ex-tender el cribado sistemático a toda la población extremeña entre los 50 y los 65 años.

Cada año, en Extremadura, se diagnostican entre 600 y 800 nuevos casos de cáncer de colon. A pesar de ello, aproximadamente 200 extremeños perdieron la vida en el 2015 por la incidencia de este tumor.

Galicia

El programa de cribado de cáncer colorrectal comenzó a aplicarse en Galicia en el año 2013, empezando por Ferrol, zona de menor tamaño al resultar más abordables para probar y pilotar el programa, y concluyendo su expansión por todo el territorio gallego en el presente año 2017. Los resultados de la implementación del programa en Galicia han sido muy positivos, ya que antes de que se hiciera la prueba de SOH, casi la mitad de los tumores se detectaban en estadios avanzados -III y IV-, mientras que ahora siete de cada diez se diagnostican de forma precoz -niveles I y II-.

Según datos del SERGAS (Servizo Galego de Saúde), el programa de cribado de cáncer de colon ha evaluado más de 78.000 muestras, detectando lesiones con probabilidad de malignidad en 2.319 pacientes. En el 48% de los casos, las lesiones se detectaron en estadio I, y en otro 21% en estadio

  1. En total, casi un 70 % de los cánceres se detectaron así en fases iniciales, siendo esta cifra mayor que la reflejada en la bibliografía fuera de los programas de cribado.

Galicia: 7 de cada 10 tumores se detectan de forma precoz

 

 

 

 

Comunidad de Madrid

La Comunidad de Madrid puso en marcha un programa de cribado de cáncer de colon en mayo de 2014. En estos momentos se está desarrollando el programa llamado Prevecolon.

El Programa de Detección Precoz el Cáncer de Colon y Recto Prevecolon está dirigido a mujeres y hombres de entre 50 y 69 años de edad que no tengan síntomas ni otros factores de riesgo de cáncer. El cribado se realiza en Atención Primaria con determinación de sangre oculta en heces (SOH) y se completa el estudio con colonoscopia realizada en Atención Especializada en los casos positivos.

 

 

 

 

Comunidad Valenciana

En la Comunidad Valenciana se puso en marcha un programa de preven-ción de cáncer colorrectal en el año 2005, que se ha ido ampliando a lo largo de los años. La evaluación inicial del programa, considerando una población diana de cerca de 106.000 personas, muestra una participación del 35,70%, con una tasa de test positivo del 1,64%. Las tasas de detección encontradas, expresadas por cada 1.000 test analizados, fueron de 1,8 para cáncer invasivo; 4,5 para adenomas de alto riesgo; 1,8 para adenomas de bajo riesgo; siendo 7,6 la tasa de detección global. Los valores predictivos positivos encontrados fueron de 10,9% para cáncer invasivo; 27,5% para adenomas de alto riesgo; 10,95% para adenomas de bajo riesgo; y 49,4% para neoplasias41.

Valencia: la tasa de detección global por cada 1000 test analizados, fue de 7,6

 

 

 

 

País Vasco

El Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal (PCCR) en el País Vasco fue aprobado en el 2008 a propuesta del Consejo Asesor sobre el cáncer en Euskadi. En el año 2009 se realizó la fase piloto del Programa y a principios del 2014 se logró la extensión completa del Programa cubriendo un total de 586.700 personas, siendo la primera Comunidad Autónoma en conseguirlo.

Entre 2009 y 2010, se obtuvieron 235.371 invitaciones válidas, es decir, personas correctamente localizadas, con una participación media del 64,3%. La positividad media fue del 6,7% (IC 95%: 6,6-6,8) superior en hombres. La colonoscopia de confirmación fue realizada en el 93,1% de los casos positivos. Se observaron diferencias significativas entre mujeres y hombres en la tasa de detección de Adenomas de Alto Riesgo (OR: 0,45) como en Cáncer Colorrectal (OR: 0,80), más frecuentes en hombres. El Valor Predictivo Positivo para cualquier adenoma fue significativamente su-perior en hombres (OR: 72,4) que en mujeres (OR: 48,8), con diferencias por grupo de edad y tipo de adenoma42.

Según cifras de Eustat (2011), la población en el País Vasco entre 50-69 años fue de 591.744 personas.

País Vasco: primera comunidad autónoma en conseguir la extensión completa del Programa CCR

Los programas de cribado poblacional son proyectos complejos que necesitan un estudio de evaluación para su correcta puesta en marcha

A modo resumen, en los siguientes gráficos podemos observar la evolución general de la implantación de los programas de cribado de cáncer colorrectal, según la Red de Programas de Cribado de Cáncer:

 

 

 

Red de Programas de Cribado de Cáncer. Situación de los programas de cribado de cáncer colorrectal en España. Año 2016.37

Según la última Encuesta Europea de Salud realizada en España en 201443, el 12,4% de la población de 50-69 años realizó una prueba de sangre oculta en heces en el plazo recomendado (últimos dos años), en proporción similar en ambos sexos. El 2,1% hacía más de 2 años, y el 4,5% más de 3 años. El 19,4% de la población de 50-69 años realizó la PSOH al menos una vez en la vida. La proporción fue algo menor en hombres (18,7%) que en mujeres (20,1%).

Como hemos visto, en función de cada comunidad autónoma, hay grandes diferencias en el grado de implantación de los programas de detección precoz del cáncer colorrectal y, por consiguiente, en la PSOH. Las de mayor cobertura de PSOH en los últimos 2 años han sido: País Vasco (59,5%),

La Rioja (32,6%), y Cantabria (29,4%), y la de menor cobertura, Asturias (3,5%). La comunidad donde más personas de entre 50 a 69 años de-clararon no haberse realizado nunca una PSOH fue Castilla-La Mancha (90,64%).

Las CCAA con mayor cobertura de PSOH han sido: País Vasco, La Rioja y Cantabria

El test de SOH  es una prueba barata, sencilla y capaz de detectar lesiones precancerosas 8 años antes de que se transformen en cáncer

No obstante, es justo comentar que en menos de tres años se ha doblado la población que se ha hecho una prueba de sangre oculta en heces en la edad y con la periodicidad recomendada para la detección precoz del cáncer colorrectal. En 2011, el 6,8% de la población de 50-69 años declaró que se había hecho una prueba de sangre oculta en heces en los últimos dos años, pasando al 12,40% en 2014, estimándose una plena cobertura en el 2025.

Así pues, podemos constatar que aún queda mucho camino por recorrer para llevar a una implantación total de los programas de cribado para la detección precoz del cáncer colorrectal. Evidentemente, los motivos por los que no están implantados en todo el país son básicamente de corte económico y no científico.

Tal y como ya se ha puesto de manifiesto, la evidencia científica demuestra que el cribado poblacional es efectivo mediante el test de la sangre oculta en heces (método inmunológico). El test de sangre oculta en heces (SOH) es una prueba barata (cuesta menos de dos euros) y sencilla, capaz de detectar lesiones precancerosas ocho años antes de que estas se transformen en cáncer colorrectal. Es una prueba con una relación coste-eficacia demostrada. Una revisión sistemática realizada por el Ministerio de Sanidad, a través del Instituto de Salud Carlos III de Madrid44, demuestra el coste-efectividad del cribado de cáncer de colon y la utilidad de la SOH en la detección del cáncer colorrectal. Su uso en un programa de cribado, no solo salvaría vidas, sino que supondría un ahorro evidente a las arcas del Estado. El coste medio del tratamiento de un cáncer colorrectal en España supera los 27.000 euros, que aumenta mucho más si contabilizamos las nuevas terapias biológicas y los tratamientos neo-adyuvantes y quirúrgicos para la enfermedad metastásica. Más aún si contamos los años de vida perdidos y el sufrimiento de pacientes y familiares.

Por tanto, queda demostrado que la detección precoz disminuye la mortalidad a corto plazo entre un 30% y un 35%, lo que en España supondría salvar hoy 3.600 vidas.

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Continuar Capítulo 1.3. Ostomías en pediatría

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